整体护理怎么写

整体护理是以现代护理观为指导，以护理程序为框架，根据病人身、心、社会、文化需要，提供优质护理。

也就是说，整体护理是以病人为中心，以满足病人的身心等各方面需要为目的的护理。在儿科开展整体护理，就是以满足患儿的各种需要为目的开展的优质护理。

在儿科，护理对象是0-14岁的儿童。以马斯洛的需要层次理论来看，人的需要分为五层：有生理的需要，安全感的需要，爱和归属感的需要，尊重的需要，自我实现的需要，这五种需要在儿童身上均有不同程度的体现；为满足这些需要，心理护理是非常重要的手段和方法。

但是在儿童，由于语言表达能力及理解能力有限，进行心理护理非常困难，很难达到预计的效果和目的，甚至还会达到相反的结果。为更好的开展护理工作，我们通过对家长的心理护理，希望家长以其与患儿亲密的关系和熟悉的表达方式，达到良好的护理效果。

由于我国的计划生育政策，当前现实生活中的儿童大都是独生子女，一旦发病，父母格外紧张、焦虑，他们大都过分照顾，夸大病情，对医护人员提出过高要求。所以儿童病人的心理护理实际上很大程度上是对家长的心理支持。

家长的心理状态对儿童病人有着直接影响。例如家长对护士的不满足可以转化为病儿对护士的愤怒；父母的倾向可以变为儿童的倾向，如不要某护士阿姨打针等等。

在临床，我们发现，家长与患儿在许多心理问题的表现形式几乎是相同的，例如家长的惧怕感、悲哀感、焦虑感等与患儿的这些心理表现是相互影响的；但家长与患儿对疾病的主体感受不同，又使家长有一些患儿没有的心理表现。便如希望角色转换，代替患儿接受痛苦的治疗等。

在此我们对家长的不同心理表现以及针对这些心理表现进行护理的体会进行探讨。1患儿家长主要心理问题的产生原因及表现1.1焦虑和紧张：1.1.1入院时对疾病的缺乏熟悉，对环境的生疏感引起的紧张与焦虑；表现为反复询问病情，希望得到肯定答案或不断打听医护人员的情况，希望转到经验丰富的医护人员所管的床位。

1.1.2住院期间由于病情变化产生的紧张与焦虑；表现为对病情变化的反复陈述，要求医护人员不断观察，耽心遗漏病情变化。1.1.3由于长期住院经济负担较重引起的焦虑；表现为不安心治疗，要求提前出院。

1.2惧怕与缺乏安全感：1.2.1家长对疾病预后产生的惧怕感；表现为对其他相同疾病患儿的预后敏感，尤其是急、重危患儿的家长，表现得很悲观，避免说一些关于生死的问题甚至字眼。1.2.2由于心疼孩子而对各种注射和侵袭性的检查产生的惧怕感；表现为患儿在接受检查和治疗时家长表现出不敢看或者躲开的行为。

1.3怀疑和不信任1.3.1对疾病的不了解引起的对治疗方案的怀疑；表现为拒绝配合医护进行治疗，阐自使用自己所谓的办法或找来许多书籍对医生的诊断进行对比，并以书上的方案为准。1.3.2对医务人员由于年龄、性别、言语、着装等外在条件和表现引起的不信任；表现为对医护人员的技术水平的不信任，要求更换主管医护人员。

1.3.3对医疗设施和治疗环境的局限引起的对治疗能力和条件的怀疑；表现为挑剔住院环境和设施，要求转院等。2患儿家长其他心理表现2.1容忍：对患儿不正确行为的容忍和支持是许多家长共同的表现。

他们认为孩子的生病是自己照顾不周造成的，对孩子有欠疚感，于是对孩子病中的不合理要求尽量满足，甚至许多错误的行为如打骂医护人员也不加管教；非凡是一些绝症患儿的家长对患儿在吃、穿、玩等方面的不合理的索要和故意毁坏物品不加以制止，并对工作人员的制止表示不满。2.2依靠感：家长对患儿日常生活上的照顾也依靠于护理人员，而对自己表现得缺乏信心，生怕自己的动作会伤及孩子。

2.3同病相怜感：表现为相同疾病的患儿家长非常轻易沟通，有同病相怜感，尤其是重症或绝症患儿家长；新入院的患者家长有时对老病人的经验的信任程度更甚于医生。3护理措施：首先要找出患儿家长存在的心理问题，分析形成这些心理问题的原因，根据不同的原因进行心理护理。

3.1对家长焦虑心理的护理；3.1.1对环境生疏引起的焦虑，护士可具体介绍医院环境和病区设施，住院期间需要遵守的各种规定，并对主管医生和护士进行介绍，如需要帮助时可以找谁等，帮助家长尽快熟悉就医环境。3.1.2对由于对疾病不了解引起的焦虑，可以通过进行病人教育，介绍病情，疾病的发病原因，一般治疗方案，护理措施，尤其对家长在平常可以做到的护理措施进行讲解，如饮食护理，具体说明哪些食品可以吃，哪些不能等。

使家长对疾病有所了解，并对自己可以为孩子所能做的事情有信心。3.1.3对病情变化引起焦虑，护士应耐心解释可能造成病情变化的原因，并向家长说明目前的治疗方案是针对患儿病情需要制定的，使家长对医疗方案放心；同时护士还要加强巡视，以实际行动使家长安心。

3.1.4对由于经济原因引起的焦虑，应首先向家长目前的困难表示理解，但要强调现在所用治疗方案的必要性，说明中断治疗可能对患儿造成的影响，鼓励家长克服困难，同时与医生沟通，在用药方面，从价格较低并有适应症的药品开始用，减少不必要的检查；还要从生活上给予关心。

整体护理是一种观念

20世纪70年代，在生物-心理-社会模式提出的同时，新的护理

理论体系日臻完善，而整体护理的观念也正被世界各国护理工作者所接受。

整体护理是以系统的方法将病人看作一个心理社会的整体，以病

人为中心满足病人全身心的需求。因此，它也是一种系统化的科学工作方法。以护理程序为基本框架，用系统的、整体的观点评估病人生理、心理、社会资料，针对资料做出护理诊断，制定、实施护理计划，评价护理结果，根据结果反馈修正护理诊断和计划。整体护理需要辅助支持系统的支持，即技术支持系统（物品、药物等运送系统，信息的传递系统等）、结构支持系统（人员的组织管理，医院的环境、设备、条件等）的支持。

护理本科学制五年，根据现代医学模式的要求，培养具备人文社科、医学、预防保健知识、护理管理、护理教学和护理科研的高级专门人才。

本专业学生主要学习相关的人文社会科学知识和基础医学、预防保健的基本理论、基本知识和临床护理技能的培训，具有对服务对象实施整体护理系社区健康服务的基本能力。

毕业生应获得以下几方面的知识和能力：1、掌握相关的人文社会科学、基础医学、预防保健的基本理论知识，掌握护理学基本理论、基本技能、基本知识，掌握护理急、慢性和重症病人的护理原则、技术操作、专科护理和监护技能，并能够应用护理程序对服务对象实施整体护理；具有社区健康服务、护理管理和护理教育的基本能力；熟悉国家卫生工作方针、政策和法规；了解护理学的学科发展方向与动态；掌握医学文献检索、资料调查的基本方法，具有一定的科学研究和实际工作能力。

全学程共253周，主干学科为伦理学、心理学、护理学。主要课程有：人体解剖学、生理学、医学伦理学、心理学、诊断学基础、药物治疗学、护理学基础、急重症护理学、内科护理学、外科护理学、妇儿科护理学、精神护理学、预防医学、护理管理学等，必修课共开设36门，总学时数3727学时，其中两课占282学时，外语280学时，临床实习48周。学生毕业授与护理学学士学位。就业方向为各级各类医院、医药院校、康复机构、卫生行政部门。随着人民生活水平的不断提高，就业领域从医院扩展到社区、家庭等场所，就业前景十分广阔

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1、书写整体护理病历的意义 2、整体护理病历的内容 整体护理病历包括三部分内容； （1）入院病人评估表（即护理病历首页） 这些资料主要包括： 病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。

入院诊断、收集资料时间 护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。 生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。 以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。

由当班责任护士完成。 （2）护理记录单（PIO） 书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点： 书写格式首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。

记录完另起一行右首签全名。 护理病程记录 要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。 记录过程中要体现病人心身方面的变化 并把健康宣教的内容能恰如其份的记录其中。

另外，要体现护理查房。比如护土长晨间查房，护理病历讨论，护理部组织的护理质量检查等。

有关病人的护理内容要记录。 护理记录单要前后呼应 即前面有的护理问题，其效果评价，可能是短期的，可能是长期的，要根据情况进行交待。

出院前一天的护理记录，简要总结病人目前的情况，主要是把采用护理手段使病人康复的效果评价一下，或者是写明出院的原因。这样护理记录有始有终，才显得完善。

护理记录单有关内容要与医疗病历相吻合，不能有出入，以免引起法律纠纷。 （3）出院指导 同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。

出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。 3、书写护理病历相关注意事项 （1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。

（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。 （3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。

（3）出院指导 同医疗病历出院记录格式，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病房、人院日期、出院日期、住院天数、入院诊断、出院诊断及治疗效果，最后是出院指导，右下角是护士长、责任护士签名。 出院指导于病人出院前一天写好，一式二分（病人带走一份），针对病人不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识。

尽量具体化，不要只写原则性的文宇。要因人而异。

不能千篇一律或模式化。 3、书写护理病历相关注意事项 （1）初写护理病历，护士长要统筹安排，合理分工，选择有经验的、高年资的护师书写，护士长要做好指导，保证病历质量。

（2）危重、抢救病人的护理病程随时记录，普通病人根据情况记录。 （3）书写护理病历以后，取消交班报告，减少重复劳动，晨会交班用口述，重点要突出且有条理性。

（一）概念 系统化整体护理以病人为中心，护理程序为核心，并将护理程序系统的护理临床业务及护理管理模式，按照护理程序的科学工作方式，为病人解决问题实施有效的整体护理。

（二）特点 护理哲理、护士职责与评价、标准护理计划、病人教育计划、各种护理表格书写及护理质控等各个环节皆以护理程序为框架，环环相扣，整体协调一整，以确保护理服务水平的全面提高与维持。 （三）同责任制护理的联系与区别 联系：系统化整体护理保留了以病人为中心，以护理程序为核心的整体护理。

摒弃了理想化的分工方法与不相适应的责任关系及护理管理。 区别： 1.工作方式不同 系统化整体护理要求病区中的每个护士、每班都分配病人，对当班护理的病人完全负责并解决问题。

即24小时有人负责。 2.责任关系不同 系统化整体护理强调谁上班谁负责。

3.护士的职责不同 系统化整体护理护士职责是以护理为框架制定，与系统化整体护理协调一致。 4.派班方法不同，系统化整体护理是护士长每根据病人的情况及护士的能力进行科学合理的分工，病人每天每班有人负责。

5.护理表格的设计不同，系统化整理护理的表格以护理程序为框架，包括：病人入院评估表，病人住院评估表，标准护理计划，病人诊断/问题项目表，病人标准教育计划，标准出院指导，护理记录单。每一份表格都有自己的作用，互相联系，环环相扣，构成一个完整的系统。

6.护士工作的评价标准不同 系统化整体护理严格按护理程序思考和工作，考核和评价护士包括护士全面的专业行为。 7.护理记录的格式不同 系统化整体护理用PIO记录格式简明的表达出护士为病人解决问题的程序。

P=诊断/问题，I=措施，O=结果。 8.护理质量控制的标准和方法不同，系统化整体护理强调全程管理，应用结构、过程、结果之理论模式。

在实施过程中注重质量的自我控制和逐级控制。 9.管理模式不同 系统化整体护理在管理上与护理临床业务系统化与护理程序相一致。

病区实行二级管理，每班设组长1个，做到每班层层监督、把关，通过不断地评价、校正，使之达到高质量的护理。 系统化整体护理工作模式： 严格按护理程序工作是各级护士每日工作项目的行为准则： 1.临床护士每日工作项目： 按A、B、C、D、E步骤进行： A-- 看病人前 ①看派班，了解今天负责哪几个病人。

②有无合作伙伴，是哪些人。 ③听所管病人的交班报告。

④看医生的病情记录、化验报告。 ⑤看必须完成的护理工作和时间分配。

B-看病人 ①目的地交谈，自我介绍。 ②对病人进行评估。

C-离开病室 ①重新计划今天必须完成的事以及时间安排。 ②准备必要的护理操作用具（治疗、护理、健康教育）。

D-再回到病人处 ①告诉病人今天要为他完成的事及时间。 ②按计划执行治疗、护理。

E-写护理记录 按PIO格式记录 2.护士组长每日工作项目 （1）同临床护士。 （2）检查审核本班本组护士对“护理程序”的运作情况。

（3）核查本班本组护士是否正确执行医嘱。 （4）汇总本组每日每班工作情况及病人病情，并向护士长及下一班护士进行书面，床边交班。

3.护士长每日工作项目 （1）提前15-20分钟上班，了解夜间病人动态。 （2）分配病人。

（3）主持交班。 （4）有计划的跟班、指导工作。

（5）执行护士长每日重点工作，看望新入院病人。 （6）评价护士对危重、抢救病人实施护理程序的情况。

（7）在本班工作结束前，收集各组病人情况，同各组组长一起向下一班护士进行床边交班。